事故原因分析总结
一、直接原因
- 保洁人员违规行为：杨某、陈某甲、陈某乙、刘某等4名保洁人员未按规定路线行走，擅自进入正线区域。
- 列控员失职行为：02003车列控员郑某未按规定路径执行带道任务，在未向调度申请正线区域授权的情况下，擅自进入正线轨行区；未制止保洁人员错误路径，未及时汇报行车调度员，且跟随保洁人员沿错误路径行走，直至与返场检修列车发生碰撞。
二、间接原因
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运营单位（绍兴轨道交通集团）管理缺陷
- 路径设计不合理：豆姜站存车线通道狭窄（最宽86厘米，最窄30厘米），存在电缆、配电箱、备用钢轨等设施，导致通行不畅，使工作人员养成“不按规定路径行走，而是通过申请正线防护后沿正线行走”的习惯。
- 制度落实不到位：未严格督促落实豆姜站轨行区管理制度，风险防范和管控措施缺失。
- 合同监管不力：对保洁单位（浙江亚太酒店物业服务有限公司）分包等违反合同约定的行为未进行有效监督。
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保洁单位（浙江亚太酒店物业服务有限公司等）安全管理缺失
- 培训流于形式：未针对豆姜站特殊环境对保洁人员开展针对性安全教育培训，安全意识和风险认知不足。
- 防护措施未落实：保洁人员未按规定穿戴反光背心等安全防护用品。
三、其他可能因素排除
事故调查组排除了以下因素：车辆、信号、现场环境照度不符合要求；当值行车调度员、其他列控员违章操作；涉事人员无证驾驶、酒后作业等。
核心结论
事故直接由个人违规行为（保洁人员擅自进入正线、列控员带道失职）引发，间接原因源于运营单位路径设计缺陷、制度执行不力及保洁单位安全培训缺失，需从管理优化、制度完善、安全意识提升三方面整改。
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